(Chronische) DAUERKOPFSCHMERZEN
ständige Kopfschmerzen, ständig anhaltende, andauernde Kopfschmerzen
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Kopfschmerzen können als andauernd oder episodisch (= von Zeit zu Zeit) auftreten.

Spannungskop fschmerz (oft auch als Kopfschmerzen vom Spannu ngstyp bezeichnet): 
Spannungskop fschmerzen treten meist als chronische, ständig anhaltende Dauerkopfschmerzen auf und sind von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stir n//Hinterhaup t-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nac ken- und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. 
Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, der Schmerz steige von der Hinterkopfregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. In der Regel beginnen die Kop fschmerzen vom Spannu ngstyp schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen eines Mig räne- Kopfschmerzes in Frage kommt. 
Bei der Untersuchung ist die Hinterkop fregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen. Fast alle Patienten mit ständigen Spannungskop fschmerzen geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. 
Eine Unterteilung in "episodischen (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Spannungskop fschmerzen" und "chronische, anhaltende Spannungskop fschmerzen" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. 
Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit. 

Zur Differentialdiagnose von Kop fschmerzen (= Zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Nerven supraorbitales (= Stirnnerven), occipitales majores und minores (= Hinterkopfnerven) sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schlä fenbereich) bleiben i.d.R. ein Dauerkopfschmerzen vom Spannu ngstyp weg, nicht aber vasomotor ische (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumat ische (= nach Verletzungen auftretende) Kop fschmerzen, sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen.

Ver tebragene (zerv ikogene) Kop fschmerzen: 
Der Unterschied zum Kop fschmerz vom Spannu ngstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ver tebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nac ken aufsteigend zur Stir n hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schu lter-Ar m-Synd rom auf.

Atypische Okzipitalneuralg ie: 
Die primäre, idiopath ische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalneuralg ie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kop fschmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkop f bis Scheitelhöhe). Wie bei der Trigeminusneuralg ie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kop fschmerzen und längerfristigen Schmerzepisoden bis hin zu Dauerkopfschmerzen.

Hemicran ia co ntinua (anhaltende Halbseitenkop fschmerzen): 
Diese Kopfschmerzart soll stets einseitig und seitenkonstant in Form von Dauerkopfschmerzen auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indometacin-ratio®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um Dauerkopfschmerzen vom Spannu ngstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Therapie bei Dauerkopfschmerzen:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß Dauerkopfschmerzen in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). Die Kopfschmerzcharakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Er krankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Therap ie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. 
Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Therapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kop fschmerztherapie: 
Die Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Dauerkopfschmerzen mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Behandlung unabdingbare Voraussetzungen. 
Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergotam in.

Akuttherapie: 
Für die Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. 
Der akute Spannungskop fschmerz spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Mig ränetherapie. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzmittel bei Spannungskop fschmerzen noch Tramadol (Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzmittel. 
Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale bei Dauerkopfschmerzen prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Therapie subakuter oder chronischer Kop fschmerzen:  
Zur Behandlung subakuter (= eher mäßiger) oder chronischer Dauerkopfschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. 
Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannungskop fschmerz-Prophylaxe (= Vorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikums (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen Sandomigran®, Mosegor®) ist bei Dauerkopfschmerzen vom Spannu ngstyp durch Studien bisher nicht belegt. 
Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Mi grä ne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist Dauerkopfschmerzen vom Spannu ngstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Das Mittel der Wahl bei Hemicran ia co ntinua (= anhaltender Halbseitenkop fschmerz) ist Indometacin (z.B. Indometacin-ratio®). 

Therapeutische Lokalanaesthesie bei Dauerkopfschmerzen:  
Die Therapie mit langwirkenden Lokalanästhetika (= örtlichen Betäubungsmitteln) Bupivacain, Etidocain) hat in der Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronische n Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leser et Hefermann, Schmerzklinik Bad Mergentheim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Nerven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporal is- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Bei halbseitigen Dauerkopfschmerzen vom Spannu ngstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Gang lion stel latum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden Lokalanaesthetikum hilfreich. 
Im chronische n Stadium, aber auch bei episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Spannungskop fschmerzen, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Therapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist. 

Nichtmedikamentöse Behandlung von Dauerkopfschmerzen:  
Wie bei der Mig ränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie. 
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem Afte r beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986). 
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Dauerkopfschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzmittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden. 
Wenn Dauerkopfschmerzen mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergeht, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nac ken-/HW S-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. 
Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei anhaltende n Dauerkopfschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. 
Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein. Auch bei anhaltende n Dauerkopfschmerzen hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streßinduzierten Kop fschmerzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich. 

2.1. Dauerkopfschmerzen als (zunächst) einziges Symptom: 
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise andauernde Kop fschmerzen überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftreten. Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Ps ychogene" Kop fschmerzen. 
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch ps ychogenes (= rein psychisch bedingtes) Kop fschmerz -Synd rom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte den "ps ychogenen" Kop fschmerz als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch primäre, ständig vorhandene Kop fschmerzen, bei denen auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürften rein psychogen verursachte Kop fschmerzen relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit Dauerkopfschmerzen). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit therapieresistenten, anhaltende n Dauerkopfschmerzen häufen. 

2.2. Dauerkopfschmerzen als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen): 
Neben Kop fschmerzen sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise Kop fschmerzen als zunächst einziges Symptom auftreten können. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen. 

2.2.1 Ar teriitis tem poralis (= En tzündung der Schläfenschlagader).  
Ursache ist die Riesenzellenarteriitis, die vorwiegend neben der A. tem poralis (= Schlagader der Schlä fe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Bohrende, in ihrer Intensität wechselnde Dauerkopfschmerzen, hauptsächlich im Schlä fenbereich, treten meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Mus kel- und Gelen kschmerzen. 
Bei Befall der Kaumuskulatur tritt die typische Claudicat io masticatoria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht. Schon der Verdacht auf eine Arteriit is tem poralis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen). 

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980).  
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) können anhaltende Dauerkopfschmerzen auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotor ische (= von den Blutgefäßen ausgehende) Kop fschmerzen. Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. 
Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an Stir n, Sch läfen und ringförmig um den ganzen Schädel. 
Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab. Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes. 

Medikamente. - Bei dieser Gruppe treten andauernde Kopfschmerzen als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann. 
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometacin. Nicht selten klagen Frauen über Dauerkopfschmerzen bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen. 
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann zu Dauerkopfschmerzen (Schmerzmittelkop fschmerz, Analgetikakop fschmerz) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzmittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen, ständige n Kopfschmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). 
Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittelkop fschmerz" auch eine Mig räne, ein Kop fschmerz vom Spannu ngstyp oder sogar ein andauernde r Kombinationskop fschmerz verbergen kann. 
Der Entzug von Schmerzmitteln verursacht häufig den typischen Entzugskop fschmerz, der etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhält. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß Schmerzmittel- Dauerkopfschmerzen ungleich häufiger bei Patienten auftreten, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzmittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls Kop fschmerzen sind. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Kop fschmerz -Patienten hinsichtlich der Ausbildung eines anhaltende n Schmerzmittelkopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronischer Schmerzsynd rome einen Schmerzmittel -Abusus betreiben. 
Ähnliches gilt auch für einen ständigen Analgetikaentzugskop fschmerz. Diesen sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit chronische n Dauerkopfschmerzen. Ergotam in-Mißbrauch führt ebenfalls zu Dauerkopfschmerzen, die sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropfen, wodurch ein anhaltender Kombinationskop fschmerz entsteht. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). 
Der Entzug von Ergotam in verursacht analog zum Schmerzmittelen tzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Mig räneattacken gehäuft auf. 

2.2.4 Chronische postt raumatische Kopfschmerzen: 
Die sogenannten postt raumatischen (= nach einer Verletzung auftretenden) Dauerkopfschmerzen können prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nackenbe reich auftreten. Weder die Art der Verletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieses Kopfschmerzes. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrau ma (Beschleunigungsverletzung) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu heftigsten Kop fschmerzen führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerzfrei sein können. 
Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem die Schmerzen empfunden werden) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten. Der postt raumatische Kop fschmerz kann sowohl als Kop fschmerz vom Spannu ngstyp als auch als Migränekop fschmerz oder gemischt, im Bereich der Stir n und/ oder am Hinterkop f betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Kopfschmerzes vom Spannu ngstyp angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Nerven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. 
Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen. 
Eine erwähnenswerte Besonderheit des postt raumatischen Kopfschmerzes ist die dysau tonome Kephalg ie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild. 

Therapie der sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Kop fschmerzen:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Therapie wirksam wird, können Schmerzmittel verabreicht werden. 
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie beim primären Nicht- Mig räne- oder Clusterkop fschmerz versucht werden. 
Die Therapie bei der Ar teriitis temporal is (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden. 
Wenn ein Sch merzmittelmißbrauch tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsynd rom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Therapie der daraus resultierenden, anhaltende n Analgetikakop fschmerzen in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzmittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Behandlung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzmittel zurückzugreifen. Als alternative Behandlung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines langwirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanaesthesie. Parallel zum Entzug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin (Stangyl®), initial i.v.. Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992). 
Die Entzugsbehandlung bei Schmerzmittelabusus erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Behandlung durchführbar ist (Schmerzklinik). 

 "Psy chogene" (= psychisch verursachte) Dauerkopfschmerzen sollte stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Behandlung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können. 
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol ®), zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl (Dominal forte ® ). 
Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper schmerzdistanzierender Substanzen (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei Dauerkopfschmerzen hilfreich). 

3. Kombinationskop fschmerz
In der Klinik sehen wir diese Dauerkopfschmerzen immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Mig räne) mit einem sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich andauernde r Schmerzmittekop fschmerz) Kop fschmerz dominiert. Bei Beteiligung eines ständige n Schmerzmittelkopfschmerzes kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer En tzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Ein Kombinationskop fschmerz tritt fast immer in Form von chronische n Dauerkopfschmerzen auf. 

1. Mig räne und Kop fschmerz vom Spannu ngstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "mig ränoide Kephalg ie" (= migräneartige Kop fschmerzen). 
2. Mig räne und Schmerzmittel-/Ergotaminkop fschmerz. - Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzmittel- oder Ergotam inabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergotam in) ein vasomotor ischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Entzug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergotam in weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Mig räneanfällen. 
3. Spannu ngs- und Schmerzmittelkop fschmerz. - Anamnestisch (= früher) traten die ursprünglichen Kop fschmerzen vom Spannu ngstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwangen so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich anhaltende, ständig vorhandene Schmerzmittelkop fschmerzen ausbildeten. Aktuell geben die Patienten meist an, daß die Dauerkopfschmerzen von wechselnder Intensität sind. 
4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. ver tebragene (= von der Halswir belsäule ausgehender) und andauernde Schmerzmittelkop fschmerzen.  

1. Zur Behandlung der Kombination von Migräne und Kop fschmerz vom Spannu ngstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen Mi grä ne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Dauerkopfschmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. 
   Für die akute und subakute Behandlung von Dauerkopfschmerzen hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzmittel verabreicht werden. 
2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzmittel- oder Egotam inabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmittel bzw. Ergotam in) einhergehen, wie die Kombinationen Mig räne und Schmerzmittel- oder Ergotaminkop fschmerz, steht zunächst die En tzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugskopfschmerzes sollte die Behandlung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
   Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Entzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Die sonst ca. 3-10 Tage anhaltenden Entzugskop fschmerzen sprechen in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an. Die Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Entzugskop fschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Mig ränebehandlung geeignet ist, tritt die ursprüngliche Mig räne nach einem erfolgreichen En tzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
   Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei Mi grä ne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden. 
3. Die Behandlung der Kombination Spannu ngs- und ständig vorhandene Schmerzmittelkop fschmerzen erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die En tzugsbehandlung mit Trimipramin (Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanaesthesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Behandlung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
   Zur Prophy laxe (= Vor beugung) des Spannungskopfschmerzes ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch gegen Schmerzen) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus. 
4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein ständige r Schmerzmittelkop fschmerz, so erfolgt immer zunächst der Entzug, danach wird das ursprüngliche Kop fschmerz-Synd rom behandelt. 
   In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskop fschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt. Auch wenn wir nicht sicher sind, daß ein Schmerzmittel- (oder Ergotam in-) Kop fschmerz vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene En tzugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. 
   Nicht selten bleiben Kop fschmerzen nach dieser Behandlung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann. 

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur Entzugsbehandlung bei chronische n Dauerkopfschmerzen: 
Blockade aller Nerven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Nerven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporal is- Region (= Schlä fenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Dauerkopfschmerzen, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie der Kop fschmerz nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 

Grundsätzlich sind auch bei chronische n Dauerkopfschmerzen nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden, insbesondere aber auch psychologische Interventionen (z.B. Erlernen von Entspannungstechniken, Schmerzbewältigungstraining). 

Wenn chronische Dauerkopfschmerzen längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

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Aktualisiert: 07.05.2006
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